Pada suatu hari di minggu terakhir bulan Juli 2016, seorang nasabah saya memberi tahu lewat whatsapp bahwa dia mengalami sakit pada pinggangnya sehabis berolahraga. Hari itu dia mau periksa ke dokter.
“Apakah bisa diklaim untuk manfaat rawat jalan darurat karena kecelakaan?” tanyanya. “Mungkin bisa,” jawab saya. “Yang penting pergi ke dokternya di hari yang sama dengan kejadian kecelakaan.” Lalu saya kirimkan form klaim rawat jalan ke emailnya.
Sore harinya, nasabah menghubungi saya lagi. “Ternyata saya harus rawat inap nih. Dicurigai syaraf kejepit, besok pagi MRI.”
Nasabah pun menandatangani surat penjaminan, dengan ketentuan penjaminan akan tidak berlaku jika diagnosanya termasuk penyakit yang dikecualikan atau masih dalam masa tunggu.
Dari hasil tes MRI, diketahui diagnosanya adalah HNP (Hernia Nukleus Pulposus). “Apakah HNP kena masa tunggu 1 tahun?” tanya nasabah.
Saya buka daftar penyakit khusus yang tertera di polis Tapro Allianz rider HSC+ (Hospital and Surgical Care +). Ternyata HNP termasuk penyakit khusus yang dikenakan masa tunggu 12 bulan. Sementara nasabah saya ini baru gabung dengan Allianz bulan September 2015 atau baru 10 bulan.
Saya pun menelepon ke AdMedika untuk mengecek apakah betul nasabah terdiagnosa HNP. Rupanya betul. Dan dengan sangat menyesal, klaim nasabah tidak bisa disetujui. Biaya sekitar 12,6 juta selama 2 hari, termasuk MRI dan obat. Seandainya polis sudah berusia lebih dari satu tahun, nasabah tentu tidak perlu membayar sepeser pun.
Kesimpulannya: ikut asuransi tidak boleh terlambat. (Dalam hal ini masih untung biayanya tidak sampai ratusan juta dan penyakitnya bukan termasuk penyakit kritis).
Sekilas tentang HNP
HNP (Hernia Nucleus Pulposus) atau lazim disebut syaraf kejepit adalah suatu penyakit di mana bantalan lunak di antara ruas-ruas tulang belakang (nucleus pulposus) mengalami penonjolan (herniated, burut) sehingga menjepit atau menekan syaraf dan menimbulkan rasa sakit, kesemutan, atau kelemahan pada anggota gerak yang dipersyarafi seperti punggung, pinggang, lengan, atau tungkai. (Lihat gambar).
Penyebab HNP terkait dengan penuaan atau keausan yang disebut degenerasi bantalan ruas tulang belakang. Di samping itu ada banyak faktor risiko penyebab HNP, antara lain obesitas, pekerjaan fisik atau sikap tubuh yang tidak tepat dalam waktu lama, merokok, dan keturunan. HNP biasanya terjadi pada 30-50, dan lebih banyak pada laki-laki.
Rasa seperti syaraf kejepit bisa diketahui ketika seseorang salah melakukan gerakan olahraga atau saat mengangkat beban berat, tapi itu hanyalah pemicu. Penyebab sebenarnya adalah karena nukleus pulposusnya sudah sejak lama mengalami herniasi. Sama halnya seseorang bisa terkena serangan jantung saat mendengar kabar anaknya kecelakaan atau terkena stroke ketika terpeleset di kamar mandi, dalam hal ini kita tahu bukan kabar kecelakaan yang menjadi penyebab serangan jantung dan bukan terpeleset di kamar mandi yang menyebabkan stroke.
Itulah sebabnya dalam asuransi kesehatan khususnya produk untuk individu, penyakit gaya hidup seperti HNP, serangan jantung, dan stroke, dikenakan masa tunggu 12 bulan atau satu tahun.
Daftar Penyakit Khusus pada Asuransi Kesehatan
Pada umumnya, atau mungkin semua, produk asuransi kesehatan tidak menanggung penyakit-penyakit tertentu di tahun pertama. Daftar penyakitnya secara rinci bisa berbeda, tapi pada umumnya merujuk pada penyakit yang bersifat degeneratif (muncul perlahan-lahan seiring waktu).
Di beberapa produk asuransi kesehatan Allianz sendiri, pada umumnya daftar penyakit khusus meliputi:
- Batu dalam ginjal, saluran kemih, saluran empedu.
- Jantung dan Pembuluh darah (contoh: darah tinggi dan stroke).
- Katarak
- Segala bentuk kista, tumor jinak dan/atau ganas (contoh: myoma uterus)
- Penyakit yang berhubungan dengan telinga, hidung dan tenggorokan, yang memerlukan pembedahan
- Diabetes mellitus.
- Tuberculosis dan komplikasinya
- Gangguan kelenjar thyroid
- Kelainan kadar lemak dalam darah (contoh: kolesterol)
- Gagal ginjal kronis dan terminal
- Segala jenis hernia (contoh: Hernia Nucleus Pulposus, Hernia Inguinalis) dan Wasir (Hemorrhoid)
- Semua kasus haematologi
Semua penyakit tersebut, jika belum diderita sebelumnya, akan ditanggung di tahun kedua. Tapi jika salah satu dari penyakit tersebut sudah diderita sebelum masuk asuransi, maka tergolong pre-existing condition (penyakit atau luka yang sudah ada). Ketentuannya berbeda tergantung produk askes yang diambil. Pada produk Smarthealth Care Premier Plus, Allisya Care Premier Plus, Maxi Violet, Allisya Care, Rider HSC Premier Plus, dan Rider HSC+, pre-existing akan dikecualikan selamanya. Khusus produk Smartmed Premier, pre-existing dikenakan masa tunggu 2 tahun, jika disetujui untuk ditanggung.
Kesimpulan: Saat yang tepat ikut asuransi kesehatan adalah 1 tahun lalu. []
