Semua produk asuransi kesehatan memiliki limit atau plafon. Limit menunjukkan batasan manfaat yang dapat diterima oleh peserta asuransi kesehatan. Selama tagihan rumah sakit lebih kecil atau sama dengan angka yang tertera pada limit, peserta dapat pulang dari RS tanpa perlu membayar biaya tambahan. Tapi jika tagihan RS lebih besar dari limit, maka selisihnya harus dilunasi oleh peserta sebelum pulang dari RS.
Limit ada bermacam-macam. Berikut ini dijelaskan beberapa macam limit yang dikenal dalam produk asuransi kesehatan, yaitu limit kamar, limit tiap manfaat (inner limit), limit tahunan, limit per periode rawat inap, limit per ketidakmampuan, dan limit seumur hidup.
Limit Kamar
Limit kamar menjadi dasar penentuan plan pada semua produk asuransi kesehatan. Limit kamar ada yang berdasarkan harga kamar per hari, ada yang berdasarkan jumlah tempat tidur, ada juga yang berdasarkan kelas kamar di rumah sakit.
Limit kamar berdasarkan harga kamar misalnya harga kamar 500 ribu, 1 juta, 2 juta, dan sebagainya. Di Allianz, produk yang menggunakan limit harga kamar adalah Maxi Violet, Allisya Care, Smartmed Premier, dan Rider HSC+.
Limit kamar berdasarkan jumlah tempat tidur ada yang 1 tempat tidur (VIP) dan ada yang 2 tempat tidur (standar). Di Allianz, produk yang seperti ini adalah SCPP, ACPP, dan Rider HSCPP. Limit kamar berdasarkan jumlah tempat tidur sering dikombinasi dengan limit harga kamar, dengan ketentuan peserta boleh memilih mana yang lebih tinggi.
Contoh limit kamar berdasarkan jumlah tempat tidur dikombinasi dengan harga kamar:
Pada contoh tabel di atas, jika kamar 1 tempat tidur terendah di rumah sakit harganya 1,5 juta per hari, peserta boleh menempati kamar tersebut. Atau jika kamar 1 tempat tidur terendah di rumah sakit ada dua yang harganya di bawah 1 juta per hari, maka peserta boleh menempati kamar yang harganya lebih tinggi.
Sedangkan limit kamar berdasarkan kelas kamar di rumah sakit, mungkin hanya JKN dari BPJS Kesehatan yang menerapkannya. Seperti kita tahu, saat ini ada tiga kelas JKN yaitu kelas 1, kelas 2, dan kelas 3. Asuransi swasta tidak ada yang menggunakan kelas kamar.
Limit kamar ini mengandung konsekuensi ekses klaim (klaim tidak dibayar penuh) jika peserta menempati kamar yang harganya di atas plan.
Untuk askes yang menggunakan limit untuk tiap manfaat (inner limit), ekses klaimnya terbatas pada selisih harga kamar, sedangkan untuk manfaat lainnya tetap sesuai limit pada plan yang diambil.
Untuk askes yang sesuai tagihan, pada umumnya berlaku prorata. Misal harga kamar yang sesuai hak 1 juta, tapi peserta masuk kamar yang harganya 1,3 juta. Maka perusahaan asuransi akan menanggung 1/1,3 juta dari seluruh tagihan, sedangkan 0,3/1,3 ditanggung peserta.
Namun ada juga askes sesuai tagihan yang menerapkan inner limit, misalnya produk Smartmed Premier di Allianz.
Limit Tiap Manfaat (Inner Limit)
Limit tiap manfaat atau inner limit artinya limit untuk tiap manfaat yang disebutkan dalam tabel manfaat. Selama tagihan RS untuk tiap manfaat tersebut tidak melebihi limit, maka peserta tidak perlu membayar biaya tambahan. Lebih jelasnya lihat contoh tabel manfaat di bawah ini (angka hanya sekadar contoh, tidak mewakili produk dari asuransi mana pun):
Di Allianz, produk askes yang menggunakan inner limit adalah Smarthealth Maxi Violet, Allisya Care, dan Rider HSC+ di unit-link Tapro.
Limit Tahunan (Yearly Limit)
Limit tahunan atau yearly limit artinya batasan manfaat yang diterima dalam setahun. Jika tagihan RS dalam satu tahun belum melebihi limit tahunan, maka pihak asuransi akan membayar semua dengan memperhatikan limit-limit lainnya. Jika tagihan RS sudah melewati limit tahunan, maka selisihnya harus dibayar oleh peserta.
Limit tahunan biasanya digunakan pada asuransi kesehatan yang sesuai tagihan (as charged).
Contohnya sbb:
Di Allianz, produk askes yang menggunakan limit tahunan ada 4, yaitu Smarthealth Care Premier Plus (SCPP), Allisya Care Premier Plus (ACPP), Smartmed Premier, dan Rider HSC Premier Plus (HSCPP).
Pada produk SCPP, ACPP, dan Rider HSCPP, limit tahunan tergantung plan yang dipilih. Mulai 1M sampai 25M, dan bisa ditambah booster hingga 50M. Pada produk Smartmed Premier, limit tahunan ditetapkan sama untuk semua plan, yaitu 6M setahun.
Keempat produk ini juga menerapkan manfaat sesuai tagihan (as charged atau on bill). Artinya, selama tagihan rumah sakit tidak melebihi limit tahunan, semua akan dibayar penuh oleh Allianz.
Limit Per Periode Rawat Inap
Lihat contoh berikut:
Pada tabel di atas, manfaat pembedahan dan biaya lain-lain menggunakan satuan per periode rawat inap. Pengertian per periode rawat inap adalah dihitung dari tanggal masuk RS sampai dengan 30 hari dari tanggal keluar RS, dan ini berlaku untuk penyakit yang sama. Jika penyakitnya berbeda, maka tidak perlu menunggu 30 hari.
Contoh: A dirawat karena DBD tanggal 5 sd 10 Maret 2015. Jika pada tanggal 25 Maret 2015 si A masuk RS lagi karena penyakit DBD, maka limitnya meneruskan sisa pemakaian sebelumnya (belum 30 hari, masih dihitung satu periode rawat inap). Jika si A masuk RS lagi tanggal 11 April karena DBD, maka limitnya pulih lagi dari awal (dihitung beda periode rawat inap). Dan jika si A masuk RS tanggal 25 Maret 2015 karena penyakit yang berbeda, misalnya keracunan makanan, limitnya pun pulih lagi dari awal.
Produk asuransi kesehatan Allianz pada umumnya menggunakan limit per periode rawat inap.
Limit Per Ketidakmampuan
Lihat contoh berikut:
Pada tabel di atas, manfaat pembedahan dan biaya lain-lain menggunakan satuan per ketidakmampuan. Per ketidakmampuan artinya per penyakit atau per kondisi. Dengan kata lain, nilai 80 juta untuk pembedahan dan 10 juta untuk biaya lain-lain berlaku untuk satu penyakit per tahun.
Contoh: A dirawat karena DBD tanggal 5 sd 10 Maret 2015. Ulang tahun polis misalnya 1 Desember 2015. Jika si A dirawat lagi karena DBD sebelum 1 Desember 2015, maka limitnya meneruskan sisa pemakaian sebelumnya. Misal pada perawatan sebelumnya, manfaat obat-obatan telah dipakai sebesar 7 juta, maka pada perawatan selanjutnya karena DBD, limit obat-obatan tinggal 3 juta. Tapi jika si A dirawat karena penyakit yang berbeda, limitnya pulih lagi dari awal (10 juta lagi untuk obat-obatan).
Di Allianz, tidak ada produk asuransi kesehatan yang menggunakan limit per ketidakmampuan. Untuk kelas yang setara, produk dengan limit per ketidakmampuan lebih murah preminya daripada limit per periode rawat inap.
Limit Seumur Hidup
Lihat contoh berikut:
Limit seumur hidup artinya batasan manfaat dalam seumur hidup. Setiap pemanfaatan klaim akan dihitung dan diakumulasi tiap tahun hingga menyentuh angka limit seumur hidup yang ditetapkan. Jika sudah melewati limit tsb, maka manfaat askes berakhir dan tidak bisa diperpanjang lagi.
Limit seumur hidup juga bisa dikenakan pada manfaat tertentu saja, misalnya untuk perawatan penyakit yang berat-berat. Tapi secara umum, sangat jarang askes yang menggunakan limit seumur hidup.
Itulah di antaranya macam-macam limit asuransi kesehatan. Di luar limit-limit tersebut, terdapat sejumlah variasi spesifik yang ditetapkan perusahaan asuransi pada produknya. Misalnya limit jumlah hari dalam setahun, limit jumlah kunjungan dokter per hari, limit untuk manfaat tertentu, batas waktu untuk manfaat tertentu (misalnya 30 hari sesudah rawat inap untuk manfaat kontrol setelah rawat inap), dsb.
Demikian. Semoga bermanfaat. []
