Cara Melakukan Klaim Koordinasi Manfaat (COB) dalam Asuransi Kesehatan

• Saat dirawat inap, nasabah menggunakan salah satu asuransi kesehatan, disebut penanggung pertama. Jika produk dilengkapi kartu cashless, nasabah tinggal menunjukkan kartu ke petugas admin RS. Nasabah tidak dapat menggunakan dua kartu cashless pada saat bersamaan.
• Jika penanggung pertama mampu membayar seluruh tagihan rumah sakit, maka nasabah tidak dapat melakukan klaim ke asuransi kesehatan yang satunya lagi (disebut penanggung kedua). Di sini tidak berlaku COB.
• Jika penanggung pertama hanya mampu membayar sebagian tagihan rumah sakit, maka nasabah dapat mengklaimkan selisih biaya atau ekses klaim ke penanggung kedua dengan cara reimbursement. Di sinilah berlaku skema COB atau koordinasi manfaat.

Penanggung kedua ini pun hanya dapat membayar sesuai limit manfaat yang dimilikinya. Jika penanggung kedua ini tidak mampu membayar semua selisih, dan nasabah tidak memiliki asuransi kesehatan lagi, maka sisanya harus dibayar sendiri oleh nasabah.

Dengan prinsip indemnity, maka berapa pun produk asuransi kesehatan yang dimiliki nasabah, dia hanya dapat mendapatkan penggantian maksimum sebesar biaya yang dibebankan rumah sakit, dengan batasan setinggi-tingginya sesuai limit dari produk asuransi kesehatan yang dia ambil. Dengan kata lain, nasabah tidak bisa cari untung dari asuransi kesehatan. Itulah tujuan dari dibuatnya skema COB atau koordinasi manfaat.

Lain halnya dengan produk asuransi jenis santunan harian (daily cash atau cash plan), yang memberikan santunan sebesar manfaat yang diambil dikalikan jumlah hari dirawat. Misal: santunan per hari 1 juta, dirawat 5 hari, maka mendapatkan uang 5 juta. Produk jenis ini bisa double claim dan klaimnya pun boleh menggunakan kuitansi fotokopi yang dilegalisir. Fungsi dasar produk ini tidak untuk membayar biaya rumah sakit, tapi untuk mengganti penghasilan yang mungkin hilang selama tidak bekerja dan pengeluaran-pengeluaran lain di luar biaya medis yang tidak ditanggung asuransi kesehatan. Santunan dari asuransi ini ditransfer langsung ke nasabah, tidak ke rumah sakit.

Ada lagi yang disebut asuransi penyakit kritis, yang memberikan uang pertanggungan jika nasabah mengalami salah satu jenis penyakit kritis yang ditanggung. Jumlah uangnya diberikan sebesar uang pertanggungan yang tertera di polis asuransi, misalnya 500 juta atau 1 miliar, dan diberikan langsung ke nasabah. Produk ini bisa double claim dengan asuransi kesehatan maupun dengan asuransi penyakit kritis dari perusahaan lainnya. Artinya, walaupun asuransi kesehatan telah menanggung penuh biaya penyakit kritis, produk ini tetap akan memberikan uang pertanggungan sesuai nilai perjanjian.

• Mengisi formulir klaim asuransi kesehatan (sesuai format yang disediakan pihak penanggung kedua)
• Lampiran yang diperlukan:

1. Resume medis yang diisi dan ditandatangani dokter serta dicap RS
2. Surat Koordinasi Manfaat (asli) dari asuransi penanggung pertama disertai perincian biaya yang dibayarkan dan tidak dibayarkan. Di surat ini disertakan juga salinan seluruh dokumen klaim yang telah disetujui penanggung pertama, meliputi surat persetujuan klaim, kuitansi, perincian biaya, salinan resep, dan hasil tes diagnostik.
3. Kuitansi asli selisih biaya (ekses klaim) yang dibayar oleh nasabah berikut perincian biaya dari ekses klaim.

• Semua dokumen dikirim ke kantor perusahaan asuransi kedua.

Catatan:

• Formulir klaim asuransi kesehatan biasanya tersedia untuk diunduh di website perusahaan asuransi. Klik di SINI untuk mengunduh.
• Surat COB harus diminta terlebih dahulu ke perusahaan asuransi pertama. Caranya bisa dengan menghubungi CS atau meminta lewat agen.

Berikut adalah contoh Surat Koordinasi Manfaat. Waktu itu untuk asuransi pertama, nasabah menggunakan asuransi kesehatan dari MNC Life yang disediakan oleh kantornya, dan nasabah juga memiliki asuransi kesehatan dari Allianz secara pribadi.

Total tagihan RS 34,555 juta. Biaya yang ditanggung oleh asuransi pertama 22,244 juta. Klaimnya secara cashless. Jadi nasabah lalu mengajukan klaim secara reimbursement ke Allianz atas selisihnya sebesar 12,310 juta.

Yang dibutuhkan untuk mengajukan klaim ke Allianz adalah Surat Koordinasi Klaim Asuransi Kesehatan dari pihak asuransi pertama (MNC Life). Meminta surat ini tidak sulit, karena sudah merupakan hak nasabah dan setiap perusahaan asuransi sudah terikat perjanjian untuk saling memberikan surat koordinasi manfaat jika dibutuhkan.

Dan berikut adalah contoh suratnya:

Surat di atas dilampirkan bersama kuitansi asli selisih biaya (yang dibayar sendiri oleh nasabah) dan diajukan ke Allianz. Lalu Allianz pun membayar selisih biaya tsb sesuai ketentuan dalam asuransi kesehatan Allianz sendiri

Demikian, semoga bermanfaat.